Sundhedsstyrelsen kritiserer Odense Universitetshospital for at undlade at anmelde overmedicinering af to lungekræftpatienter
Forrige uge beskrev BT, hvordan to patienter med lungekræft på grund af en blandingsfejl på sygehusapoteket er overmedicineret med op til 20 procent for meget medicin, der kan have en række bivirkninger som feber, nedsat nyrefunktion og betændelse i hjertesæk og tarme.
BT kan nu afsløre, at overmedicineringen aldrig blev meldt til Sundhedsstyrelsen, der fører kontrol med hospitalsapotekerne og dermed har mulighed for at rejse kritik af hospitalet for fadæsen.
Enhedschef i Sundhedsstyrelsen Anne-Marie Vangsted siger om den manglende indberetning:
- Når et hospitalsapotek begår en fejl i fremstillingen af medicin, skal det anmeldes til Sundhedsstyrelsen, som har kontrollen med hospitalsapotekernes fremstilling af medicin. Fejlen skal indberettes , uanset om det sker i standardbehandling eller i forbindelse med et klinisk forsøg. Det er ikke sket i de to konkrete tilfælde, inden BT kontaktede Sundhedsstyrelsen, og derfor har vi nu bedt hospitalsapoteket på Odense Universitetshospital sende en indberetning. Det er selvsagt utilfredsstillende, at det ikke er sket, da fejlen blev opdaget, udtaler Anne-Marie Vangsted.
Pårørende undrer sig
Den 57-årige Olaf Hartung fra Søndersø på Fyn fik i en periode med tre ugers mellemrum - fra december 2013 til marts i år - fem behandlinger med mellem 18,90 og 20,75 procent for meget af medicinen.
Han søn undrer sig over Sundhedsstyrelsens manglende orientering.
- Jeg synes ikke, de tager patienternes sikkerhed seriøst nok, når de åbenbart ikke indberetter fejlene, som de skal. Kender Sundhedsstyrelsen ikke til fejlene, hvordan skal de så kontrollere hospitalet?, spørger Olaf Hartungs søn Jim Hartung.
Tidligere i år kom det frem, at i alt 99 patienter med prostatakræft var blevet overmedicineret med op til 20 procent med en giftig, celledræbende kemomedicin i Odense, Aarhus og Vejle, fordi hospitalerne havde tastet forkerte oplysninger ind i blandingssystemet.
Skærpet tilsyn
Halvdelen af sagerne om overmedicinering - helt præcis 46 - skete på netop Odense Universitetshospital, og efter en aktindsigt til BT kom det i marts frem, at yderligere syv patienter med prostatakræft var blevet overmedicineret i forbindelse med et forskningsforsøg med kemomedicinen i 2011.
Heller ikke overmedicineringen af disse kræftpatienter blev indberettet til Sundhedsstyrelsen før tre år senere, da BT afdækkede sagen.
Har Odense Universitetshospital et generelt problem med at indberette overmedicinering?
- Jamen, det er heller ikke tilfredsstillende. Hospitalsapotekerne er ved at gå deres procedurer igennem, og vi har nu skærpet vores tilsyn, så der er stor opmærksomhed på at undgå disse fejl fremover, siger Anne Marie-Vangsted.
Administrerende direktør på Odense Universitetshospital Jane Kraglund understreger, at overmedicineringen blev indberettet som en ’utilsigtet hændelse’.
’Medicinen bliver fremstillet direkte til den enkelte patient forud for hver behandling, og lægemidlet kan således ikke tilbagekaldes, da patienten allerede har modtaget behandling med præparatet. På den baggrund og som følge af, at det var en indtastningsfejl, blev Sundhedsstyrelsen ikke underrettet. Fejlen blev registreret og behandlet i afvigelsessystemet og indberettet som en utilsigtet hændelse,’ skriver hun i en mail.
’Rystende’
Men det er slet ikke nok, påpeger Anne-Marie Vangsted,
- Efter reglerne skal fejlen ved fremstillingen af medicinen, som førte til overmedicineringen indberettes til Sundhedsstyrelsen. Indberettes det kun som en utilsigtet hændelse vil fejlen ikke blive indberettet til Sundhedsstyrelsen, men ligge i anonymiseret form i Patientombuddets hændelsesdatabase, siger hun.
Formand for Patientforeningen Erik Bach mener, patienternes sikkerhed bliver sjoflet.
- Sidste år blev der indberettet 181.280 utilsigtede hændelser. Jeg synes, at det er rystende, at en alvorlig overmedicinering bare fejes ind under gulvtæppet som en utilsigtet hændelse i stedet for at tage patientsikkerheden alvorligt og kontakte Sundhedsstyrelsen, som de skal efter reglerne, siger han.
Sagen kort
99 patienter med prostatakræft er blevet overmedicineret med en giftig kemomedicin i Odense, Aarhus og Vejle, fordi hospitalerne har tastet forkerte oplysninger ind i blandingssystemet.
Tidligere er syv andre patienter med prostatakræft blevet overmedicineret i et forskningsforsøg med kemomedicinen i 2011. En overmedicinering Sundhedsstyrelsen aldrig blev informeret om.
For to uger siden beskrev BT, at også to lungekræftpatienter er blevet overmedicineret med en anden type medicin.
Danske Regioner er nu i gang med en uvildig undersøgelse.
